הורים יקרים
לצורך פעילות החניך במחנה הגלישה וכחלק מהוראות משרד הבריאות, הנכם מתבקשים למלא טופס זה לצורך אישור.
בברכה

צוות קאהונה

אני מצהיר כדלקמן:

מדדתי חום לילדי/לילדתי ונמצא כי חום גופו/ה מתחת ל38 מעלות. ילדי/ילדתי לא משתעל/ת ואין לו/ה קשיים בנשימה. למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת*
למיטב ידיעתי ילדי/ילדתי לא היה/היתה במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים.

שם החניך/ה

מספר ת.ז

על החתום - שם מלא